Mga libreng gabay
Mga sulat na pupunan
Tatlong sulat na pinakamadalas hinihingi. Punan ang mga bahaging nasa [bracket], i-print ang pahina o kopyahin ang mga salita, at magtabi ng kopya para sa inyong sarili.
Larawan: Kampus Production / Pexels
Humingi ng itemized bill
Ipadala ito sa billing office bago kayo magbayad ng bill na hindi ninyo masuri.
[Inyong pangalan]
[Inyong address]
[Inyong telepono o email]
[Petsa]
[Pangalan ng ospital, klinika o kompanya]
Billing Department
[Kanilang address]
Re: Kahilingan para sa itemized bill [Request for an itemized bill]
Pasyente [Patient]: [pangalan] · Account number: [numero] · Petsa ng serbisyo [Date(s) of service]: [mga petsa]
Mahal na Billing Department, [Dear Billing Department,]
Sumusulat po ako para humingi ng kumpletong itemized bill para sa account na nasa itaas. Para sa bawat singil, pakilista ang petsa ng serbisyo, paglalarawan, billing code (CPT, HCPCS o revenue code), dami at presyo. [I am writing to ask for a complete itemized bill for the account above. For each charge, please list the date of service, a description, the billing code (CPT, HCPCS or revenue code), the quantity and the price.]
Pakitala po sa aking account na hiniling ko ang bill na ito, at ipaalam sa akin kung may kailangan kayo mula sa akin habang sinusuri ko ito. [Please note on my account that I have asked for this bill, and let me know if anything is needed from me while I review it.]
Hindi po ako tumatangging magbayad. Humihingi po ako ng bill na masusuri ko. [I am not refusing to pay. I am asking for a bill I can check.]
Pakipadala po ang itemized bill sa [aking address sa itaas / aking email]. [Please send the itemized bill to (my address above / my email).]
Salamat po, [Thank you,]
[Pirma]
[Inyong pangalan]
Humingi ng medical records
Ipadala ito sa medical records office (minsan tinatawag na Health Information Management).
[Inyong pangalan]
[Inyong address]
[Inyong telepono o email]
[Petsa]
[Pangalan ng ospital, klinika o kompanya]
Medical Records Department
[Kanilang address]
Re: Kahilingan para sa kopya ng medical records [Request for a copy of medical records]
Pasyente [Patient]: [pangalan] · Petsa ng kapanganakan [Date of birth]: [petsa]
Mahal na Medical Records Department, [Dear Medical Records Department,]
Humihingi po ako ng kopya ng medical records [ko / ng aking ina / ng aking ama], ayon sa karapatan ng pasyente na makakuha nito sa ilalim ng HIPAA Privacy Rule (45 CFR 164.524). [I am asking for a copy of (my / my mother's / my father's) medical records, under the patient's right of access in the HIPAA Privacy Rule (45 CFR 164.524).]
Pakipadala po: [lahat ng records mula (petsa) hanggang (petsa) / mga visit note / mga resulta ng test / mga imaging report / mga billing record]. [Please send: (all records from (date) to (date) / visit notes / test results / imaging reports / billing records).]
Gusto ko pong matanggap ang records [sa email sa (address) / sa patient portal / sa papel, ipinadala sa address sa itaas]. [I would like the records (by email to (address) / through the patient portal / on paper, mailed to the address above).]
Kung may bayad, pakisabi po sa akin ang halaga bago ninyo ipadala ang mga ito, at ang petsa kung kailan ko ito matatanggap. [If there is a fee, please tell me the amount before you send them, and the date I can expect them.]
[Para sa records ng ibang tao: Nakalakip ang kanilang pirmadong authorization. / Nakalakip ang kopya ng aking healthcare power of attorney.] [(For someone else's records:) Their signed authorization is attached. / A copy of my healthcare power of attorney is attached.]
Salamat po, [Thank you,]
[Pirma]
[Inyong pangalan]
Humingi ng payment plan
Ipadala ito sa billing office kapag gusto ninyong magbayad nang hulugan, direkta sa ospital o klinika.
[Inyong pangalan]
[Inyong address]
[Inyong telepono o email]
[Petsa]
[Pangalan ng ospital, klinika o kompanya]
Billing Department
[Kanilang address]
Re: Kahilingan para sa payment plan [Request for a payment plan]
Pasyente [Patient]: [pangalan] · Account number: [numero]
Mahal na Billing Department, [Dear Billing Department,]
Sumusulat po ako tungkol sa balanseng $[halaga] sa account na nasa itaas. Gusto ko pong bayaran ang bill na ito, at kaya kong magbayad ng $[halaga] kada buwan. [I am writing about the balance of $(amount) on the account above. I want to pay this bill, and I can pay $(amount) a month.]
Pakikumpirma po nang nakasulat: ang buwanang halaga, ang bilang ng bayad, na walang idadagdag na interes o fees, at na hindi ipapasa sa collections ang account habang sinusunod ko ang plan. [Please confirm in writing: the monthly amount, the number of payments, that no interest or fees will be added, and that the account will not be sent to collections while I keep to the plan.]
Pakisabi rin po kung puwede akong maging kuwalipikado sa inyong financial assistance policy, at padalhan ako ng application. [Please also tell me whether I may qualify for your financial assistance policy, and send me the application.]
Salamat po, [Thank you,]
[Pirma]
[Inyong pangalan]
Bago ninyo ipadala
- Magtabi ng kopya ng sulat at ng anumang ilalakip ninyo.
- Ipadala ito sa paraang mapapatunayan ninyo: sa patient portal, email, o koreo na may tracking.
- Isulat sa inyong mga tala ang petsa ng pagpapadala, at kung kailan ninyo inaasahan ang sagot.